E-AHPBA-ESSO-ESSR Innsbruck consensus guidelines for preoperative liver function assessment before hepatectomy

Primavesi et al., 2023. BJS, 110, 1331-1347. doi: 10.1093/bjs/znad233

Obwohl Leberoperationen in den letzten Jahrzehnten sicherer geworden sind, ist das Leberversagen nach einer Hepatektomie (PHLF) immer noch einer der häufigsten Gründe für Morbidität nach einer Leberoperation. Da die Behandlungsmöglichkeiten für PHLF sehr begrenzt sind, sind präoperative Leberfunktionsuntersuchungen von entscheidender Bedeutung, um Patient*innen mit erhöhtem PHLF-Risiko zu identifizieren. Da bisher keine Konsensempfehlungen zum optimalen Instrument zur präoperativen PHLF-Risikobewertung vorliegen, war das Ziel dieser Arbeit, eine europäische Leitlinie für die präoperative Patient*innenbewertung in verschiedenen klinischen Situationen zu entwickeln.

Die Leitlinie wurde für vier Hauptthemen (a: Indikation und Zeitpunkt der Beurteilungen; b: statische Blutmarker; c: funktionelle und morphologische Bildgebung; d: funktionelle und morphologische nicht bildgebende Verfahren) anhand systematischer Übersichtsarbeiten und Expert*innenmeinungen entwickelt. Das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), die modifizierte Delphi-Methode sowie das AGREE II Global Rating Scale-Instrument wurden für die Bewertung der Evidenz, die Entwicklung von Leitlinienaussagen zur Erzielung eines Expertenkonsens sowie für die Bewertung der methodischen Qualität und der externen Validierung verwendet. Nur Aussagen mit einem Übereinstimmungsgrad von mindestens 85 Prozent in jeder Delphi-Runde (insgesamt drei Runden) wurden überprüft, diskutiert, überarbeitet und in den anschließenden Forschungsprozess einbezogen. Nach einem abschließenden virtuellen Treffen vor einem Fachkongress wurden alle Kernaussagen und vorläufigen Textpassagen im Rahmen eines fachbezogenen Kongresses präsentiert und diskutiert. Nach Überprüfung der Abstimmungen und des Feedbacks der Konferenzteilnehmer*innen durch einen Validierungsausschuss wurden die endgültigen Aussagen in die Richtlinie eingebettet.

Die Autoren fanden folgende Ergebnisse:

• S1: „Eine präoperative Beurteilung der Leberfunktion sollte bei Patient*innen in Betracht gezogen werden, bei denen eine größere oder erweiterte schwere oder komplexe Hepatektomie geplant ist, oder bei denen eine zugrunde liegende Lebererkrankung, eine medikamenteninduzierte oder eine chemotherapiebedingte Leberschädigung vermutet oder bekannt ist.“

• S2: „Präoperative Risikostratifizierungsmodelle, die klinische Informationen mit routinemäßigen Laborwerten kombinieren, können für die Auswahl von Patient*innen für einen detaillierten Behandlungspfad mit zusätzlichen dynamischen Leberfunktionstests in Betracht gezogen werden.“

• S3: "Statistische Modelle, die das FLR-Volumen mit bildgebenden, klinischen oder Laborparametern als Ersatz für Leberfunktion oder portale Hypertonie integrieren, ermöglichen die präoperative Vorhersage von PHLF und sollten bei Patient*innen mit vermuteter oder bekannter Grunderkrankung - insbesondere bei fortgeschrittener Leberzirrhose - in Betracht gezogen werden."

• S4: "Eine Beurteilung der Leberfunktion sollte bei allen Patient*innen in Betracht gezogen werden, bei denen irgendeine Art von Lebervolumenmodulation geplant ist."

• S5: „Ein idealer Zeitpunkt für präoperative metabolische Leberfunktionstests kann nicht pauschal genau definiert werden und sollte an die individuellen klinischen Szenarien angepasst werden.“

• S6: „Präoperative grundlegende Blutparameter sollten routinemäßig gemessen werden, um die präoperative Beurteilung des Patienten zu unterstützen.“

• S7: „Eine präoperative Risikobewertung sollte unter Verwendung vorhandener Scores in Betracht gezogen werden, die auf mehreren grundlegenden Blutparametern basieren, da diese ein höheres Vorhersagepotenzial bieten als einzelne Marker.“

• S8: „Die präoperative Risikobewertung mithilfe komplexer Scores kann mit vorhandenen Smartphone-Rechnern durchgeführt werden, was eine einfache Übertragung dieser Scoring-Systeme in die routinemäßige klinische Praxis ermöglicht. Anzumerken ist, dass diese digitalen Anwendungen noch keine behördliche Genehmigung für den klinischen Einsatz am Menschen erhalten haben und daher nicht - es sei denn, sie sind für bestimmte Studien zugelassen - in der klinischen Routinepraxis eingesetzt werden sollten.“

• S9: „Abhängig vom Ausmaß der geplanten Leberresektion, dem Zustand des FLR und dem Fehlen von Bedenken, die bei der Standard-Querschnittsbildgebung festgestellt werden, können normale präoperative Basisparameter auf Blutbasis verwendet werden, um die Notwendigkeit weiterer Tests vor einer Resektion auszuschließen.“

• S10: „Mehrere kürzlich identifizierte Biomarker könnten die präoperative Risikobewertung in Zukunft verbessern. Derzeit liegen nicht genügend Daten vor, um den routinemäßigen klinischen Einsatz dieser Marker zu empfehlen.“

• S11: „Neuere blutbasierte Parameter oder kombinierte Scores traditioneller Marker könnten verwendet werden, um die Wiederherstellung der Leberfunktion dynamisch nach einer neoadjuvanten Chemotherapie oder initiale Schritte in der Lebervolumenmodulationsstrategie zu überwachen. Derzeit sind diese Ergebnisse noch explorativ und müssen in größeren Kohorten und Untergruppen von Patient*innen weiter validiert werden.“

• S12: „Bei Risikopatient*innen sollte eine genaue Schätzung des FLR-Volumens mithilfe von CT oder MRT durchgeführt werden, um PHLF vorherzusagen, da dies einen wichtigen Teil der Risiko-Nutzen-Analyse darstellt.“

• S13: „Messungen der Lebersteifheit als Prädiktor für PHLF sollten bei der präoperativen Risikobewertung von Patient*innen mit zugrunde liegender Lebererkrankung - insbesondere bei Patient*innen mit HCC - berücksichtigt werden.“

• S14: „Aufgrund unzureichender Evidenz, Heterogenität der Messungen und eines unklaren Kausalzusammenhangs mit PHLF wird die Verwendung von Sarkopenie als direkter Prädiktor für PHLF derzeit nicht empfohlen.“

• S15: „Leber-MRT mit Hepatozyten-spezifischem, hepatobiliärem Kontrastmittel ermöglicht eine Einschätzung der Funktion des FLR und kann zur besseren Vorhersage von PHLF verwendet werden.“

• S16: „Leberszintigraphie, einschließlich Einzelphotonen-Emissions-CT unter Verwendung von 99mTc-markiertem Galactosyl-Humanserumalbumin oder 99mTc-markiertem Mebrofenin, kann als regionaler Leberfunktionstest insbesondere bei Patient*innen mit eingeschränkter FLR, dem Vorliegen einer Grunderkrankung, und vor und nach Strategien zur Modulation des Lebervolumens als Teil der Planung vor einer geplanten größeren Hepatektomie in Betracht gezogen werden. Eine wichtige Einschränkung bei der Verwendung von Mebrofenin ist das Vorhandensein eines erhöhten Bilirubinspiegels, da dies die Interpretation der biliären Ausscheidungsrate erschwert.“

• S17: „Eine HVPG-Messung kann bei Patient*innen in Betracht gezogen werden, bei denen eine Leberresektion geplant ist und bei denen der Verdacht auf eine Leberzirrhose mit portaler Hypertonie – welche einen Hauptrisikofaktor für PHLF darstellt - besteht.“

• S18: „ICG-Clearance-Tests können zur Beurteilung der gesamten Leberfunktion eingesetzt werden. Um die verbleibende Leberfunktion abzuschätzen, muss ICG mit der Volumetrie kombiniert werden.“

• S19: „LiMAx^® kann zur Schätzung der gesamten Leberfunktion verwendet werden und kann die Risikostratifizierung und den Outcome bei großen und kleinen Hepatektomien verbessern. Um die verbleibende Leberfunktion abzuschätzen, muss LiMAx^® mit der Volumetrie kombiniert werden.“

• S20: „Eine nicht-tumorale Leberbiopsie sollte nicht routinemäßig als Teil der Leberfunktionsbeurteilung vor einer Leberoperation durchgeführt werden, da es sich nicht um einen adäquaten Test zur Beurteilung der präoperativen Leberfunktion handelt.“

• S21: „Eine nicht bildgebende Ernährungsbeurteilung allein sollte nicht unbedingt als Teil der routinemäßigen Funktionsbeurteilung der Leber vor einer Leberresektion durchgeführt werden, da diese keinen adäquaten Test zur Beurteilung der präoperativen Leberfunktion darstellt. Es ist allgemein anerkannt, dass Mangelernährung einen negativen Einfluss auf den postoperativen Outcome hat.“

• Die Leitlinien bieten ein Portfolio weithin akzeptierter Assessments und Entscheidungshilfen für PHLF, die dazu beitragen sollen, das allgemeine Bewusstsein zu schärfen und individuelle institutionelle Verfahren für präoperative Leberfunktionsbeurteilungen zu entwickeln.
• In allen klinischen Situationen dienen Querschnittsbildgebungsverfahren wie das CT und das MRT als Grundlage der präoperativen Operationsplanung. Da deren Fähigkeit zugrunde liegende Erkrankungen einzustufen jedoch noch begrenzt ist, sollte sich die Analyse des Risikos und des Outcomes nicht ausschließlich auf diese Technologien stützen.
• Leberfunktionstests sollten zumindest bei allen komplexen und größeren Hepatektomien, bei Patient*innen mit systematischen Behandlungen, bei Verdacht auf eine zugrunde liegende Lebererkrankung oder bei Kandidat*innen für operative Strategien mit Augmentationstechniken in Betracht gezogen werden. Diese können dabei helfen, das Risiko einer PHLF abzuschätzen und erleichtern es, verschiedene Behandlungsoptionen mit Patient*innen zu besprechen.
• Für Patient*innen mit geringem Risiko könnten basale Risikomodelle wie der Birmingham- oder APRI/ALBI-Score eine kostengünstige und einfache Möglichkeit sein, ein vernachlässigbares Risiko klinisch relevanter PHLF ohne weitere Tests abzuschätzen. Dennoch können eingehende präoperative Funktionstests die Behandlungsstrategien erheblich verändern und in bestimmten klinischen Szenarien die jüngste Tendenz zu mehr Augmentationsstrategien bei Hochrisikopatient*innen unterstützen.
• Obwohl diese Richtlinie auf der Grundlage strenger und gut etablierter Methoden entwickelt wurde, waren die meisten Expert*innen in Krankenhäusern mit hohem Aufkommen, spezialisierten Leberchirurgie-Abteilungen und in Ländern mit hohem Einkommen tätig. Daher sind die Erkenntnisse und Vorschläge dieser Richtlinie möglicherweise nicht direkt auf Abteilungen mit geringem oder mittlerem Volumen oder Länder mit niedrigem Einkommen übertragbar.
• Die meisten der analysierten Studien erreichten einen Evidenzgrad zwischen 2- und 2+. Eine Minderheit erreichte entweder den Evidenzgrad 2++ oder 1+ (nur Studien im Zusammenhang mit LiMAx-Tests).

• Diese Richtlinie liefert großartige Erkenntnisse über Leberfunktions-Assessments, die vor Hepatektomien durchgeführt werden sollten. Dies zeigt auf, dass keine der derzeit verfügbaren präoperativen Beurteilungen für alle Anwendungsbereiche geeignet ist.
• Wir freuen uns, dass der LiMAx-Test – basierend auf klinischen Studien, der wissenschaftlichen Literatur sowie auf Expert*innenmeinungen – Einzug in diese Leitlinie gehalten hat. Wie in den Richtlinien dargelegt, untermauern die hohe Reproduzierbarkeit des LiMAx-Tests und seine Fähigkeit, die globale Leberfunktion und das postoperative Todesrisiko zu beurteilen sowie das PHLF vorherzusagen, die Bedeutung von LiMAx-Tests für die Sicherheit von Patient*innen und Operateur*innen im Rahmen aller Leberresektionen.
• Wir möchten hervorheben, dass von allen untersuchten Assessments der LiMAx-Test der einzige mit einem Evidenzgrad von 1+ war.
• Wie die Autoren der Leitlinie feststellten, wurde die starke Evidenz des LiMAx-Tests nur im deutschsprachigen Raum veröffentlicht. Um extern die Validität des LiMAx-Tests zu untermauern, würden wir uns freuen, wenn weltweit Forschungseinrichtungen und Krankenhäuser weitere Tests mit unserem System durchführen würden.